**กรุณากรอกข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน**

ข้อมูลผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน

เพื่อประโยชน์ของตัวท่านเอง กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้อง

เพื่อประโยชน์ของท่านโปรดระบุการแพ้ยา และ โรคประจำตัว

หลังกรอกข้อมูล ให้รอการติดต่อกลับทางอีเมล เพื่อแจ้งผลการลงทะเบียน เวชระเบียนออนไลน์

1โรงพยาบาลยินดีที่จะให้บริการตามคำประกาศสิทธิและข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วย ที่ประกาศ ณ วันที่ 12 สิงหาคม พ.ศ. 2558 และที่แก้ไขเพิ่มเติม

2.ความยินยอมในการรับการตรวจรักษา: ข้าพเจ้ายินยอมให้แพทย์ พยาบาล นักศึกษา และบุคลากรของคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนาทำการดูแลและตรวจรักษา